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給付を受けるとき
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病気やけがをしたとき

病気やけがをしたとき

 病気やけがをしたときは、医療機関の窓口へ保険証を提示し、かかった医療費の2~3割を自己負担します。その医療費が高額になったときは、高額療養費付加給付を健康保険組合が受診した月の3~4ヵ月後を目安に支給します(※手続きの必要はありません)。
 しかし、事前に限度額適用認定証を申請し、医療機関に提示することにより、窓口負担を自己負担限度額までおさえることができます。

病気やけがをしたとき

負担割合

70歳未満の被保険者および被扶養者
被保険者 3割負担
被扶養者 小学校入学後 3割負担
小学校入学前 2割負担
70~74歳の被保険者および被扶養者(後期高齢者医療制度該当者を除く)
被保険者が70歳未満で被扶養者が70~74歳 2割負担 
70~74歳の被保険者と被扶養者 標準報酬月額28万円未満 2割負担 
標準報酬月額28万円以上 3割負担 ※1
※1
3割負担の方でも、一定以上の所得に満たない場合は、申請により2割負担になることがあります。

入院したときの食事代(入院時食事療養費)

区分 食費(1食)

70歳未満
一般 460円
低所得者 ∗1 210円(91日目以降は160円)
70歳以上75歳未満 一般 460円
低所得Ⅱ ∗2 210円(91日目以降は160円)
低所得Ⅰ ∗2 100円
∗1
「低所得者」とは、住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。
∗2
「低所得Ⅱ」」とは住民税非課税、年金収入80~160万円の被保険者とその被扶養者をいいます。「低所得Ⅰ」とは住民税非課税、年金収入80万円以下の被保険者とその被扶養者をいいます。
ご注意
特別食を希望した場合は、その分を別途自己負担します。
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 医療機関で支払った自己負担額が、下記の限度額を超えると、その超えた分が高額療養費として、健康保険組合から支給されます。なお、入院中の食事代、保険適用外の差額ベッド代などの自己負担額は除かれます。

手続き
必要ありません。毎月病院から健保組合に届く請求書(レセプト)で自動計算されます。

公費負担医療制度を受けている場合、原則付加給付は受けられません。

70歳未満の自己負担限度額
(月ごと、医療機関ごと、入院・外来ごと、医科・歯科ごと レセプト1件につき)
適用区分 所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円 +(かかった医療費の総額-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]
標準報酬月額
53万~79万円
167,400円 +(かかった医療費 の総額-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]
標準報酬月額
28万~50万円
80,100円 +(かかった医療費の総額-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
[多数該当:44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
35,400円
[多数該当:24,600円]
特例退職被保険者の方は「エ」の区分に該当します。
70歳以上の自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯ごと)
<現役並みⅢ>
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[多数該当140,100円]
<現役並みⅡ>
標準報酬月額
53万円~79万円
167,400円+[総医療費-558,000円]×1%
[多数該当93,000円]
<現役並みⅠ>
標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円+[総医療費-267,000円]×1%
[多数該当44,400円]
<一般>
標準報酬月額
26万円以下
18,000円
[年間上限144,000円]
57,600円
[多数該当44,400円]
低所得Ⅱ ∗1
8,000円 24,600円
低所得Ⅰ ∗2 15,000円
∗1
低所得Ⅱとは、住民非課税、年金収入80万円~160万円の被保険者とその家族をいいます。
∗2
低所得Ⅰとは、住民非課税、年金収入80万円以下の被保険者とその家族をいいます。
特例退職被保険者の方は「標準報酬月額 26万円以下」の区分に該当します。
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合算高額療養費

 同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担額が複数ある場合で、その自己負担額を合算して高額療養費の自己負担限度額を超えるとき、その超えた額が健保組合から支給されます。
※ここで言う世帯とは、当健保組合に加入している被保険者とその被扶養者です。

 基準⽇(7⽉31⽇)時点の所得区分が⼀般所得区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間(前年8⽉1⽇から7⽉31⽇)のうち⼀般所得区分または低所得区分であった⽉の外来療養の⾃⼰負担額の合計が144,000円を超えるとき、その超えた額が健保組合から⽀給されます。

手続き
必要ありません。毎⽉医療機関等から健保組合に届く請求書(レセプト)で⾃動計算されます。
ただし、計算期間の途中で当健保組合に加⼊した場合には、「年間の⾼額療養費⽀給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を当健保組合に申請してください。また、当健保組合を脱退された方はお問合わせください。

限度額適用認定証

<70歳未満の方>

 被保険者および被扶養者の方が外来または入院により、高額療養費の発生が見込まれる場合、その医療機関等へ保険証とともに「限度額適用認定証」を提示することにより、窓口負担が自己負担限度額までで済み、それを超える分については支払う必要がなくなります。

<70歳以上の方>

 自己負担限度額区分「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」以外の方は、「保険証(高齢受給者証)」を提示するだけで、自己負担限度額までの支払いとなるため、「限度額適用認定証」を提示する必要はありません。(特例退職被保険者の方は「限度額適用認定証」は不要です。)

ご注意
限度額適用認定証の申請をされない場合は従来通り、医療費の3割を自己負担し、後日健保組合から高額療養費が支給されます。
手続き
「限度額適用認定証申請書」を健保組合に申請してください。被保険者以外の方が申請される場合は、「対象者の被保険者証の写」と「申請代行者の身分を証明する書類(免許証等)の写」を添付してください。
限度額適用認定証の流れ

 同じ月に同じ病院(総合病院は診療科ごと。入院、外来別。調剤薬局も1つの医療機関として計算します。)に支払った保険診療の自己負担額が25,000円を超えたとき(千円未満切り捨て)、その超えた額が付加給付として健保組合から支給されます。なお、入院中の食事代、保険適用外の差額ベッド代などの自己負担額は除かれます。

手続き
必要ありません。毎月医療機関等から健保組合に届く請求書(レセプト)で自動計算されます。

公費負担医療制度を受けている場合、原則付加給付は受けられません。

70歳未満の方が1ヵ月に100万円の医療費で限度額適用認定証を使用した場合と窓口で3割負担した場合の比較

限度額適用認定証を使用した場合は窓口負担を171,820円に抑えることができます。利用しない場合は窓口で30万円を支払うことになりますが、健保組合から高額療養費と付加給付を支給しますので、どちらも最終的な自己負担額は変わりません。

標準報酬月額:53万円「適用区分 イ」

  限度額適用認定証を使用した場合 窓口で3割負担した場合

窓口負担額

171,820円

[167,400円+(1,000,000円 -558,000円)×1%]

300,000円

[1,000,000円×30%]



健保組合
から
本人への
給付額


高額
療養費



128,180円

[300,000円-171,820円]
※167,400円+(1,000,000円-558,000円)×1%

付加
給付

146,000円

[171,820円-25,000円]
(千円未満切り捨て)

146,000円

[171,820円-25,000円]
(千円未満切り捨て)


最終自己負担額

25,820円

[171,820円-146,000円]

25,820円

[300,000円-128,180円-146,000円]

高額介護合算療養費

 1年間にかかった健康保険の窓口負担と介護保険の利用者負担額を合計した額が自己負担限度額を超えたときは、その超えた額が健康保険組合や自治体から支給されます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額(計算期間:8月1日から翌年7月31日)
所得区分 70歳未満 70~74歳
標準報酬月額83万円以上 212万円 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
市町村民税非課税者・低所得Ⅱ ∗1 34万円 31万円
市町村民税非課税者・低所得Ⅰ ∗2 19万円
∗1
70歳以上の者で世帯全員が住民税非課税、年金収入80万円~160万円の被保険者とその家族をいいます。
∗2
70歳以上の者で世帯全員が住民税非課税、年金収入80万円以下の被保険者とその家族をいいます。
高額介護合算療養費の申請・支給
手続き
7月31日(基準日)に、当組合に加入されている被保険者の方は『高額介護合算療養費支給申請書』に市区町村発行の『介護保険自己負担額証明書』を添付のうえ申請してください。
対象期間内に当組合に加入または脱退された方は別途必要な書類があります。
詳しくはお問合せください。
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特定疾病に該当する場合

 血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または、人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、厚生労働大臣によって「特定疾病」として認定され、自己負担額が10,000円/月になります。ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、上位所得者の自己負担が20,000円/月になります。残りの医療費は全額健保険組合が負担します。

手続き
「特定疾病療養受療証交付申請書」に医師の証明を受けて健保組合に申請してください。
原則、申請月の1日から適用となりますので、申請書は速やかにご提出ください。

訪問看護を受けるとき

居宅で療養を受ける必要があると主治医が認めた人は訪問看護サービスを受けることができます。病名が限定されていますので、主治医にご相談ください。

自己負担額

 看護に要した費用の、1割から3割相当額を基本利用料として自己負担します。残りの費用を訪問看護療養費として健保組合が訪問看護ステーションに支払います。

付加給付の対象になります。
 

差額を負担するとき(保険外併用療養費)

先進医療(評価療養)や特別な療養(選定療養)を希望したときなどは、健康保険の枠を超える部分についての差額を自己負担して、特別のサービスを受けることができます。

【評価療養】
  • 先進医療(高度医療を含む)
  • 医薬品の治験に係る診療
  • 医療機器の治験に係る診療
  • 薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用
  • 薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用
  • 適応外の医薬品の使用
  • 適応外の医療機器の使用
【選定療養】
  • 特定の療養環境(差額ベッド)
  • 歯科の金合金等
  • 金属床総義歯
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 大病院の初診
  • 小児う触の指導管理
  • 大病院の再診
  • 180日以上の入院
  • 制限回数を超える医療行為
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給付が制限されるとき

  • 故意の犯罪行為または故意に事故を起こしたとき。
  • けんか、泥酔、麻薬中毒などで事故を起こしたとき。
  • 医師の指示に従わなかったり、正当な理由もなく保険者の質問もしくは診断を拒んだとき。
  • 詐欺または不正な行為で給付を受けようとしたとき。

健康保険が使えないもの

以下のような場合と業務上(仕事、通勤途上)での病気やけがの場合は、健康保険では診療を受けることができません。

健康保険で受けられない診療 例外として受けられる場合
単なる疲労や倦怠 疲労が続き病気と疑われるような場合
二重瞼などの美容を
目的とする整形手術
斜視などで労務に支障を来す場合。生まれつきのみつくち、けがによる処置のための整形手術のほか、他人に著しい不快感を与えるワキガなど
シミ、アザなどの
先天的な皮膚の病気
治療が可能で、治療を必要とする症状がある場合
研究中の高度先進医療 都道府県知事の承認を受けた大学病院など「特定承認保険医療機関」で厚生労働大臣の定める治療を受けた場合
正常な妊娠、出産 はしか、百日ゼキ、破傷風、狂犬病の場合に限り、感染の危険がある場合
人工妊娠中絶手術 経済的理由以外での母子保護法に基づく人工妊娠中絶
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立て替え払いをしたとき

 次のようなとき、費用の全額を立て替え、後日健保組合に申請して払い戻しが受けられます。

こんなとき 払い戻し額 手続きに必要な書類
やむを得ず医療費の全額を
自己負担したとき
(旅行先で急病になり
保険証を持たずに診療を受け、
医療費を全額支払った場合など)
健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
  • 療養費支給申請書
  • 診療内容の証明書(レセプト等)
  • 領収書
※療養費支給申請書は 1人、1ヵ月、病院、入院、外来ごとに記入してください。
治療のためのギプス、
コルセットなどをつくったとき
健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
  • 療養費支給申請書
  • 医師の意見書・装着証明書
  • 領収書
※靴型装具の申請には、当該装具の写真(患者が実際に装着し、かつ現物であることが確認できるもの)を添付してください。
四肢のリンパ浮腫のために
弾性着衣等を購入したとき
給付上限と実際支払った額のいずれか低い額から自己負担分を差し引いた額
※1度に購入する弾性着衣は装着部位ごとに2着まで。2回目以降は前回購入から6ヵ月が経過していること。
  • 療養費支給申請書
  • 医師の意見書・装着証明書
  • 領収書
9歳未満の小児が弱視等の治療で
眼鏡やコンタクトレンズを
作成したとき
給付上限〔治療用眼鏡38,902円、治療用コンタクトレンズ1枚16,324円〕と実際支払った額のいずれか低い額から自己負担分を差し引いた額
※眼鏡等の更新は、5歳未満は1年に1回、5歳以上9歳未満は2年に1回、支給対象になります。
  • 療養費支給申請書
  • 検査結果
  • 眼鏡等の作成指示書
  • 眼鏡代・コンタクトレンズ代の領収書
はり、きゅう、マッサージを受けたとき 健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
  • 鍼灸・マッサージ用の療養費支給申請書
  • 医師の同意書
  • 領収書
  • 施術報告書写し(交付されている場合)
  • 往療状況確認書(往療の場合)
※平成31年4月施術分より立替払い(償還払いのみの取り扱いです)
海外で医療を受けたとき 国内での健康保険の基準によって算定された額か実際支払った額のいずれか低い額から自己負担分を差し引いた額
  • 海外療養費支給申請書
  • 診療内容明細書
  • 領収明細書
  • 旅券・航空券等の写し
  • 調査同意書
  • ※外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文(翻訳者の氏名、住所を記載したもの)
輸血のため、生血液の提供を
受けたとき
基準料金から自己負担分を差し引いた額
  • 療養費支給申請書
  • 輸血証明書
  • 領収書

(領収書・明細書はいずれも原本を添付してください。)

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患者を移動させたいとき

入院・転院などが必要であると医師が認め、病気やケガのために歩行できないか、または歩行困難であり、緊急や、やむを得ないと健保組合が認めた場合に、移送費が支給されます。

支給要件・・・いずれにも該当していることが必要です。
  • 医療として適切であること
  • 移動が困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

※日常的な通院などの場合は該当しません。

支給金額

 最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の旅費に基づいて、健保組合が算定した額の範囲内で実費を上限として支給します。

手続き
事前に健保組合の承認を受けてください。移送費申請書に医師の証明を受けて、移送に要した費用の領収書(経路の記載があるもの)を健保組合へ提出してください。
給付
  • 保険給付一覧
  • 病気やけがをしたとき
  • 医療費が高額になったとき(限度額適用認定証)
  • 立て替え払いをしたとき
  • 医療費の助成を受けているとき
  • 柔道整復師などにかかるとき
  • 病気で会社を休んだとき
  • 出産したとき
  • 亡くなったとき
  • 交通事故・業務上災害にあったとき
  • 貸付金制度
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